ANMONM

Association Nationale des Membres de l'Ordre National du Mérite

Bulletin d’adhésion

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Section : 03

ASSOCIATION NATIONALE DES MEMBRES

DE L’ORDRE NATIONAL DU MÉRITE

RECONNUE D’UTILITÉ PUBLIQUE (DÉCRET DU 28-01-87) - SIRET 309 159 556 00021 - CODE APE 9723

HÔTEL NATIONAL DES INVALIDES – 129 rue de Grenelle -

Tél. : 01 47 05 75 92 - Fax : 01 40 62 93 85 – Courriel : contact@anmonm.com

75700 PARIS - Cedex 07

BULLETIN D'ADHÉSION

N° d’adhérent :

(à remplir par la section)

SECTION : ALLIER -

Avez-vous déjà adhéré(e) a l’ANMONM : oui – non, si oui dans quelle section :…………………………………………………

NOM (en capitales) :.................................................................................................................................................

Prénoms (souligner le prénom usuel) :.......................................................................................................................

NOM de jeune fille :...............................................................................................................................................

Civilité : Mme, Mlle, M. :..........................................................................................................................................

Né(e) le :.............................. à :.................................................................Code postal :.........................................

N° de Chancellerie (N° porté sur la lettre de la Chancellerie) :.........................................

Adresse :.................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

Ville :.......................................................................Code postal :...................................Pays :...............................

Tél. :....................................................Mobile :...................................................................Fax :.............................

Courriel :........................................................@.....................................................................................................

Profession ou dernier emploi tenu si retraité(e) :......................................................................................................

Grade dans l'Ordre :....................................Date remise insigne :..........................................................................

J. O. du :………………………………………………………………………………………………..............…………………….

Au titre de quel Ministère :......................................................................................................................................

Autres décorations :...............................................................................................................................................

COTISATIONS DONS ABONNEMENT TOTAL

« LE MERITE »

Membre actif 25 € + …… € + 10 € = …… €

Membre bienfaiteur 31 € + …… € + 10 € = …… €

* L’abonnement à la revue « le Mérite » est facultatif

Fait à .............................................le ...................................20

Signature

Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l'association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au siège social de l'association.

Je vous donne mon accord pour figurer dans l'Annuaire de la Section. En cas de désaccord, rayer la mention

Merci de bien vouloir adresser ce bulletin d’adhésion accompagné du règlement de votre participation, par chèque bancaire ou postal au nom de ANMONM, directement à :

Gilbert BOUHET – 173 Avenue du Président Auriol – 03100 MONTLUCON


Président(e) de la section

M. Daniel METRETIN